二甲雙胍的一線降糖藥地位不保？3種降糖藥如何選

一位糖尿病患者說自己看到消息稱二甲雙胍不再是2型糖尿病患者的首選治療藥物了，他想知道以后還能不能吃二甲雙胍，不能吃的話要換成什么藥?其實，這個消息他只看了一半。在治療2型糖尿病的藥物中，二甲雙胍的地位并沒有動搖，但是“長江后浪推前浪”，近幾年研制出的糖尿病新藥，在2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的預防方面，會發揮比二甲雙胍更好的心血管保護效果。

二甲雙胍并沒有出局

患者得到的關于二甲雙胍“出局”的消息并不是空穴來風。

歐洲心臟病學會(ESC)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)聯合制定的2019年《糖尿病和心血管疾病指南》、2021年《ESC心血管疾病預防臨床實踐指南》中均提出建議：合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，首選胰高糖素樣肽-1(GLP-1RA)，或選擇鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑(SGLT-2i)。其中，合并慢性腎臟疾病或合并射血分數減少心力衰竭的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2i。

看起來，二甲雙胍地位“不保”，但以上表述只是該指南中的一部分建議。再來看指南中的另一條建議：不合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，以及不合并慢性腎病或心力衰竭的2型糖尿病患者，仍建議將二甲雙胍作為一線降糖藥物。

也就是說，對于沒有心、腎并發癥的2型糖尿病患者，二甲雙胍仍然是一線降糖藥，只要患者耐受且沒有禁忌癥，應持續使用。

3種降糖藥如何選

以前治療2型糖尿病只有二甲雙胍一種選擇，但是現在多了兩種選擇，3種降糖藥的治療方向各有側重。

二甲雙胍

如果只有2型糖尿病，但沒有心、腎方面的疾病，二甲雙胍可以作為首選藥物。服用后只要沒有出現嚴重的不良反應，就要堅持規律服用。如果單獨服用二甲雙胍仍然控制不好血糖，可以加用其它降糖藥。

胰高糖素樣肽-1

這類常用藥物包括利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等。如果2型糖尿病患者，合并有動脈粥樣硬化性心血管疾病或其它高危因素(如患有冠心病、心肌梗死、腦梗死、頸動脈斑塊等)，可以將其作為首選藥物。

鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑

這類常用藥物包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。患有腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建議將其作為首選藥物。

總之，在治療2型糖尿病的藥物中，二甲雙胍的一線地位毋庸置疑，但合并有心血管疾病、腎臟疾病的2型糖尿病患者，可優先選擇胰高糖素樣肽-1、鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑。這3種藥可以單獨使用，也可以聯合使用，具體使用情形需根據患者情況由醫生做出評估。糖尿病患者若對用藥有疑惑，建議第一時間咨詢主治醫師或藥師，切忌自行調整用藥方案或停藥。

營養指導

日常飲食注意“吃干不吃稀”

糖尿病患者的醫囑通常有“吃干不吃稀”這一條，這是為什么呢?

原因很簡單，稀粥比大米飯更容易被人體吸收，喝稀粥就相當于喝糖。米中的淀粉在高溫的水中，會產生“糊化”現象，長鏈的淀粉裂解成短鏈的糊糊與低聚糖。所以，喝稀粥之后，人體血糖會迅速升高。

如果是牙齒不好的老年患者，不方便吃干的大米飯，可以在煮粥的時候加入豆類與粗糧。同時，建議搭配α葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖、伏格列波糖等)，抑制葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

糖尿病患者最好選用升糖指數低的食物。比如，從升糖指標來看，谷類食物高于豆類食物;小麥高于大麥;菠蘿高于蘋果;膳食纖維少的食物高于膳食纖維多的食物。此外，多選擇粗糧，少吃精加工食物，食物中的淀粉顆粒越大，血糖指數就越低。由于加工時間越長、溫度越高，血糖指數就越高，所以烹飪時盡量不要久煮、久燉。

平時，患者進餐的食物種類要盡可能全面，當碳水化合物、脂肪、蛋白質等多種食物混合在一起時，升糖指數也會降低，只要掌握進食總量和熱量不超標就行。(曾衛華)

(特約科普作者：遼寧省鞍山市中心醫院副主任藥師)

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