四川省華鎣市引進被稱為醫保“電子警察”的智能監管系統。通過該系統，醫保經辦機構可在線實施遠程查房、調閱病歷、醫保號查詢等操作，變原來的事后審查為事中監管和審查，有效杜絕騙保行為。圖為華鎣市人民醫院一名護士利用醫保智能監管系統手持移動端對患者進行“臉譜”采集。周松林攝

新疆生產建設兵團：0991—7798193

國家醫療保障局專項行動舉報投訴電話：010—89061396 010—89061397

電話接聽時間：2018年11月20日至2019年1月20日工作日內9：00—17：00 (西藏、新疆、新疆生產建設兵團電話接聽時間：10：00—18：00)

制圖：沈亦伶

日前，有媒體曝光了沈陽市兩家定點醫療機構騙保事件。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……如此明目張膽的騙保行為，引起社會關注：醫保基金是老百姓的“救命錢”，怎么成了少數違規醫療機構的“肥肉”?我國醫保基金規模越來越大，該如何完善制度、強化管理，管好用好這些“救命錢”?

利益驅動，騙保現象時有發生

今年初，有媒體通過暗訪發現，安徽某醫院為了套取醫保資金，唆使醫護人員在檢查、診斷、住院等環節造假，患者只要有社保卡，得什么病、拿什么藥、誰來體檢，都可“點單”。

前不久，有媒體報道鞍山市某醫院原院長以“創收”為名，要求全院職工“拉人頭”住院，通過偽造虛假病歷、住院治療費等方式，共虛報醫療保險住院統籌撥付款6407萬余元。

在某些醫院，不做任何治療，每位“患者”就被刷掉1000多元費用，由醫保報銷90%多。而報銷的這筆錢，就從醫保基金進了醫院的腰包。像這樣有組織地策劃“患者”住院，醫院可以輕松獲得可觀的“額外”收入，并且幾乎不消耗成本。

類似的騙保事件時有發生。按照主體不同，騙保現象大致可以分為三類：一是醫患合謀造假騙保，二是醫院單獨造假虛開醫療費用，三是患者“假看病”套現。其中，由醫療機構發起的騙保事件，往往是檢查、診斷、住院一條龍造假，性質更惡劣，數額也更驚人。其他一些騙保現象，如虛報項目、套取現金、開藥倒賣、掛床住院、小病大治、過度醫療等也不同程度存在。

基本醫療保險是我國的一項基本社會保障制度。通過多年努力，我國已建立起世界上最大的醫療保障網，實現了醫療保障全覆蓋。財政部最新公布的數據顯示，2017年居民基本醫療保險基金收入6838.33億元，其中繳費收入1812.72億元，財政補貼收入4918.68億元。

“這個錢不是大風刮來的，居民繳費、國家投入，才有了這個‘兜底’的基金，大家有病才舍得花錢就診，困難家庭才免于因病致貧、因病返貧。”北京市通州區居民孫雪是一位退休教師，2014年白內障手術，醫保為她報銷了80%以上的費用，個人負擔很有限。這幾年她一直積極繳費參保“一老一小”項目，“看了醫療機構騙保的新聞，確實很氣憤。”

重拳出擊，形成震懾犯罪的高壓態勢

沈陽醫療機構騙保事件曝光后，國家衛健委派出工作組趕赴現場查處，相關負責人已被刑拘。

事實上，國家從未放松對詐騙醫保基金行為的打擊力度。醫保管理部門長期對騙保行為進行查訪懲處。今年9月，醫保局聯合國家衛健委、公安部、藥監局等部門，印發了《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，通過部門聯動在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。這是醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

專項行動的重點，覆蓋了醫保“全鏈條”，包括醫療機構、定點零售藥店和參保人員。國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波介紹，醫保局通過系統智能篩查、專項審查等渠道，目前已鎖定一批線索目標，查處了一批違法違規行為。比如：吉林省長春市對761家存在違規行為的定點服務機構予以解除醫保服務協議、停網整頓處罰;山西省處理違規醫療機構309家、零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點醫療機構醫保服務;陜西省西安市追回違規費用106.73萬元，等等。

“確保醫保基金運行安全，不僅是重大民生問題，而且是重要政治任務。”黃華波表示，目前醫保基金的監管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發生，嚴重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益。“希望通過此次專項行動，形成震懾犯罪的高壓態勢。我們將堅持‘零容忍’態度，重拳出擊，對違法違規行為，發現一起，查處一起。對醫保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，也絕不姑息、絕不手軟。”

完善制度，優化支付機制堵住漏洞

明知違規違法，為何仍有醫療機構冒險騙保?明知是“救命錢”，為何還有參保人愿意拿出醫保卡給醫院騙保?專家指出，這與醫保制度仍有“軟肋”有關——鉆空子較容易;也與懲處力度不夠有關——違規違法成本過低。

醫療保險制度是一種第三方付費機制，其作用是參保人患病就診時，可以通過保險基金覆蓋一些成本，從而降低居民個人和家庭的診療負擔。由于保險是建立在大數法則下的，具有“我為人人、人人為我”作用的風險補償模式，統籌管理的醫保資金能通過“大盤子”幫助所有參保群體抵御災難性風險。

但這樣的付費機制下，一些醫療機構仍可以鉆空子——通過過度診療產生更多的醫療項目，報銷更多醫保的錢。加上醫保“事后報銷”的支付方式過于被動，對過度醫療行為的約束作用明顯不足。此外，按照現有規定，如果醫保基金不足以支付報銷支出，地方政府還會予以補足。說白了，醫院花了多少，醫保基金和地方財政追加資金就會支付多少。

有研究顯示，居民收入增長1倍，醫療健康需求增長6倍。隨著經濟的快速發展，我國的醫保基金規模將越來越大，而醫療費用也將持續加快增長。在百姓醫療需求增加、醫療服務供給機構主體增加、醫保基金體量增加的情況下，我國醫保經辦力量卻明顯不足。這種不平衡，進一步“放大”了醫保付費機制的漏洞。

中國社會保障學會會長鄭功成認為，對于騙保行為需綜合治理，包括：強化醫保監管的作用，“騙保”治理成效應當成為醫保監管機構的核心考核指標之一;嚴格醫療機構和藥店定點資質管理，完善準入和退出機制，堅決取消違規機構的定點資格;完善醫保信息系統，對參保者的診療行為進行嚴格監控;利用信息技術，有效改善醫療領域信息不對稱的問題，完善醫保監督機制。

目前很多地方已經啟用基于大數據、云計算等技術的醫保智能監控系統，取得了一定成效，但仍需升級系統和更新醫學知識庫，引入人工智能技術，及時發現不合規的醫療行為。

黃華波表示，下一步，醫保局將以媒體曝光的案件為警示，深度剖析，完善制度，加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系。

專家建議，除了升級監督手段，還應改革醫保管理方式，深化醫療、醫保、醫藥改革聯動。比如，醫保系統實現全國連通，減少重復參保、冒名看病等行為。改革醫院支付方式，變事后按項目付費為事前總額預付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式，超支部分由醫療機構承擔，結余留用。建立參保人黑名單制度，對騙保者以后看病的報銷金額進行限制。

標簽： 騙保